Notifications
Clear all

Zanimljiv slucaj.  

  RSS

PhysioSystem
(@physiosystem)
New Member
Joined: 8 months ago
Posts: 3
10/04/2020 7:23 pm  

Pozdrav drage kolege. 

Zeleo bih da podelim sa vama jedan zanimljiv slucaj koji sam imao u predhodnih mesec dana. 
Pacijent 25 godina, profesionalni fudbaler, u anamnezi navodi da je pre godinu dana imao operaciju ACLa sa komplikacijom (infekcija). Mesec dana lecen antibiotskom terapijom, nakon toga nastavljeno sa rehab, uz ogomne probleme sa dobijanjem fleksije. Radjena 4 regresmana, i dobilo se funkcionalnih 135step. Nakon godinu dana krenuo sa trcanjem, pravolinijski, postignuti svi preduslovi za to. Mehanika trcanja bitno izmenjena (ono sto sam mogao da vidim na klipovima). Nakon toga mu se javlja lagani bol u donjim ledjima. Odlazi kod lekara sportske medicine koji mu ubrizgava u dva navrata “nesto” u ledja subkutano.

Kod mene dolazi na pregled nakon 15 dana od pocetka bolova. Bolovi su se intezivirali i lokalizovali levo sakroiliacno i levo nisko paraspinalno. Test pretklona bolan, limitiran. Bocna fleks ogranicena u desno, bolna na nadpritisak. Slump test blago pozitivan. Tonus levog paraspinalnog ekstenzora izrazito povisen, ekstremno bolan na palpaciju (VAS 8). Refleksi uredni, ispirivanje po miotomima i dermatomima uredno. Nema nikakve propratne tegobe, dobrog opsteg stanja (sem sto je iznerviran sto ga boli vec 15 dana, i boli sve jace). Razna funkcionalne testove sam jos odradio da ih ne navodim, ali nijedan nije pokazao neku ocigledniju stvar za koju mozes da se uhvatis. Tonus gluteusa dobar, aktivacija stomaka takodje, polozaj kuka. 

Na koji nacin biste vi razmisljali, i kako biste zapoceli neki terapijski plan? 
Pozdrav svima


MarkoVFT liked
Quote
Azriel
(@azriel)
New Member
Joined: 8 months ago
Posts: 1
10/04/2020 8:19 pm  
Posted by: @physiosystem

Pozdrav drage kolege. 

Zeleo bih da podelim sa vama jedan zanimljiv slucaj koji sam imao u predhodnih mesec dana. 
Pacijent 25 godina, profesionalni fudbaler, u anamnezi navodi da je pre godinu dana imao operaciju ACLa sa komplikacijom (infekcija). Mesec dana lecen antibiotskom terapijom, nakon toga nastavljeno sa rehab, uz ogomne probleme sa dobijanjem fleksije. Radjena 4 regresmana, i dobilo se funkcionalnih 135step. Nakon godinu dana krenuo sa trcanjem, pravolinijski, postignuti svi preduslovi za to. Mehanika trcanja bitno izmenjena (ono sto sam mogao da vidim na klipovima). Nakon toga mu se javlja lagani bol u donjim ledjima. Odlazi kod lekara sportske medicine koji mu ubrizgava u dva navrata “nesto” u ledja subkutano.

Kod mene dolazi na pregled nakon 15 dana od pocetka bolova. Bolovi su se intezivirali i lokalizovali levo sakroiliacno i levo nisko paraspinalno. Test pretklona bolan, limitiran. Bocna fleks ogranicena u desno, bolna na nadpritisak. Slump test blago pozitivan. Tonus levog paraspinalnog ekstenzora izrazito povisen, ekstremno bolan na palpaciju (VAS 8). Refleksi uredni, ispirivanje po miotomima i dermatomima uredno. Nema nikakve propratne tegobe, dobrog opsteg stanja (sem sto je iznerviran sto ga boli vec 15 dana, i boli sve jace). Razna funkcionalne testove sam jos odradio da ih ne navodim, ali nijedan nije pokazao neku ocigledniju stvar za koju mozes da se uhvatis. Tonus gluteusa dobar, aktivacija stomaka takodje, polozaj kuka. 

Na koji nacin biste vi razmisljali, i kako biste zapoceli neki terapijski plan? 
Pozdrav svima

Blok sakroiliakalnog zgloba/uslijed kompenzacija..reakcija tkiva uslijed apliciranja injekcije? 


ReplyQuote
NevenaMiletic
(@nevenamiletic)
Active Member
Joined: 8 months ago
Posts: 7
10/04/2020 8:27 pm  

Pozdrav kolega 🙂 

Takvi slučajevi kada je problem vrlo opipljiv, a razlog i ne baš, su i najizazovniji za rad. 🧐 

Očigledno je da je dinamika vrlo izmenjena zbog gore navedenih problema od ranije sa kolenom i sigurno da se sada ogleda ne samo u trčanju već i u ostalim aktivnostima kako svakodnevnim životnim, tako i sportskim. U jednom momentu rezultiralo je bolom.

Stavimo prvo da si odradio sve testove koji bi mogli da nam pokažu zašto škripi i nijedan nije pokazao nešto konkretno. 🤔 

Pošla bih od toga kakva je statika. Proverila bih kakva je sama postura (mogućnost postojanja skolioze npr.), kakva je sagitalna stabilizacija i disanje u različitim pozicijama (i dalje statika- ležeći, sedeći, četvoronožni, itd.), a zatim kakva je sposobnost odžavanja iste sagitalne stabilizacije kroz dinamiku.

Trebalo bi negde, bilo statički ili dinamički, da se uoči neko odstupanje... S obzirom na istoriju i simptomatologiju.

U zavisnosti od toga gde sam najpre uočila odstupanje tu bih započela kineziterapijski tretman. Statika problem- poboljšavam sagitalnu stabilizaciju najpre u statici. Dinamika samo problem- u dinamici. Počela bih od jednostavnijih zahteva (koji su pokazali problem u testiranju) i dozirano išla ka složenijim.

Pred kineziterapijski tretman, pokušala bih da relaksiram paravertebralnu muskulaturu levo manuelnim tretiranjem mekog tkiva, mobilizacijom zglobova lumbalog dela kičme, SI, eventualno kukova (zavisno kakva je mobilnost kukova!?).

Volela bih da podeliš sa nama šta si primenio u tretmanu sa ovim pacijentom, koje tehnike su dale rezultate i kolike.

Srećno obojici! 😀 🍀

This post was modified 8 months ago by NevenaMiletic

ReplyQuote
Marko
(@marko)
Eminent Member
Joined: 8 months ago
Posts: 49
10/04/2020 9:33 pm  

Pada mi na pamet par stvari. Izmenjena mehanika trcanja moze da bude posledica psihicke blokade, mozda i dalje stedi nogu. Ako je to potvrdno, vrlo je moguce da je ta losa mehanika uzrokovala pojacan misicni tonus, tesko je reci bez snimka. Isto tako, mozda je to samo primer nespecificnog bola u ledjima koji je prosto posledica svega navedenog. Teska povreda, dug oporavak, komplikacije, nervoza...Posto sam pristalica biopsihosocijalnog modela profesora O'Salivena ne bih ovo iskljucio tek tako. 🙂


ReplyQuote
PhysioSystem
(@physiosystem)
New Member
Joined: 8 months ago
Posts: 3
11/04/2020 8:24 am  

Ja sam razmišljao na sličan način. Pošto pacijenta dugo poznajem i ne . posmatram ga samo kroz kliničke znake odmah bi se složio sa Markom. Apsolutno sam mislio da je taj bol posledica uvođenja trčanja i svega toga što je preživeo  i koliko je bola osetio zbog svih komplikacija koje su mu se desile. Generalno i prag bola mu je dosta izmenjen. I dalje dok je na stomaku kada se pasivno krene sa savijanjem operisane noge pre ulaska u bilo kakav otpor javalja se pojačan tonus gotovo svih mišića u okolnoj regiji kao posledica protektivne reakcije. 

 

Složio bih se i sa Nevenom. Gotovo isto razmisljamo. Dok sam ga testirao tražio sam taj neki pokret, položaj, aktivnost gde će mu se bol najviše javljati i gde će simptomi biti najizraženiji. I kad bi našao taj neki položaj-pokret onda sam razmisljao sta i na koji način da uradim da mu taj bol promenim, bilo u vidu pojačanja i smanjenja. I statika i dinamika su definitivno izmenjene, ali nista što sam našao da je od kliničkog značaja. Definitivno, najjače simptome je osećao u testu pretklona koji je ujedno bio i jako limitiran uz posmatranje kvaliteta pokreta u segmentu kuk-karlica-donja ledja, gde su donja leđa bila potpuno u bloku. Svo kretanje se vršilo iz torakalne kičme i nesto malo iz kukova. I drugi bitan znak koji sam na početku pripisao pojačanoj osetljivosti je ekstremno veliki bol (VAS 8) i pojačanje tonusa sa te leve strane, dok je desna strana bila potpuno uredna. SI zglob sa te strane je bio bez kliničkih manifestacija sem bola na pritisak (gde sam u jednom momentu pomislio da ima burzitis).

 

Ono što sam ja prvi dan uradio je dry needling u cilju snižavanja tonusa, miofascijalno opuštanje (IASTM), tehnike mobilizacije levo fasetnih zglobova nivo od L3-L5 u krajnjem obimu pokreta, aktivaciju dijafragme i tehnike disanja uz aktivaciju TA. Nakon tretmana se subjektivno osećao za 50% bolje , pokretljivost je bila bolja i kvalitet samog pokreta fleksije i bočne fleksije kičme. Bol na palpaciju i dalje jako veliki (VAS 7) uz nešto niži tonus. 

Sledeći dan kad je došao, imao je gotovo slične simptome, nešto bolja pokretljivost nego pre prvog tretmana, bol na dodir isti. 


ReplyQuote
Milan
(@milan)
New Member
Joined: 8 months ago
Posts: 1
11/04/2020 11:07 am  

@physiosystem

Poz kolega, po ovome moguće da je upala sakroilijačnog zgloba. Ne bih rekao da je problem kičma, tipa hernija.To nije. Bolan je (8 na Vas skali) na mestu gde je primio nesto, kontam kortiko.  Jedino ako se na mestu primene nije nesko iskomplikovalo. Ali ne verujem jer nema temp ili promene na kozi.

Druga a mozda i bitnija stvar je da nije npr infekcija jer je bas bolan na dodir, mzd se stvorio apsec. Mzd najpre uraditi biohemiju, posebno CRP.

 


MarkoVFT liked
ReplyQuote
NevenaMiletic
(@nevenamiletic)
Active Member
Joined: 8 months ago
Posts: 7
12/04/2020 4:33 pm  

Znači, nakon tretmana lumbalnog dela kičmenog stuba i kineziterapije, bilo mu je lakše, pokretljivost bolja, ali je kao najveći problem ostao zapravo veliki bol na dodir. Zar ne, sada nije problem toliko pokret, koliko dodir?

Da li je ta velika i tačno lokalizovana bol nastupila nakon injekcije? Da li se nečim može ublažiti toplo/hladno, mobilizacija mekog tkiva?

This post was modified 8 months ago by NevenaMiletic

ReplyQuote
Admin-M
(@admin-m)
Admin Admin
Joined: 1 year ago
Posts: 85
14/04/2020 1:54 am  

Ajde Physiosystem podeli s ljudima, zeljno iscekuju da cuju, dovoljno su cekali. 😀 

 

ps ja sam upoznat sa slucajem od ranije, dosta je korisno cuti ovakve primere iz prakse koji su... drukciji 🙂 


MarkoVFT liked
ReplyQuote
Mirjana
(@mirjana)
Trusted Member
Joined: 8 months ago
Posts: 58
14/04/2020 9:05 pm  

PhysioSystem-u, 'ajdeeee 'ajdeeee 🤗 🤗 🤗 🤗 🤗 


ReplyQuote
PhysioSystem
(@physiosystem)
New Member
Joined: 8 months ago
Posts: 3
21/04/2020 1:40 pm  

Još jednom se izvinjavam na kasnom odgovoru. 

 

Bravo za Milana. Ja sam tek na kraju kad sam video da ništa ne daje rezultat pomislio na potencijalnu infekciju, jer znakova za nju apsolutno nije bilo. Dobro se subjektivno osećao, nije imao temperaturu, nije bilo crvenila ili bilo kakve promene na koži u delu gde se aplikovala infiltracija. Zašto još nisam povezivao sa infekcijom. Pa on je došao kod tog lekara sa bolom u donjem delu ledja i zbog tog bola je i dobio infiltraciju leka. I od tad je prosle 2 nedelje, a bol je bio manje više isti. 

Ja sam mu odradio 3 TEcar diatermie, zajedno sa mobilizacijom mekog tkiva i vezbama. Ni to nije dalo nikakav rezultat. Nakon toga je poslat da uradi krvnu sliku (KKS, biohemija, sedimentacija, crp, fibrinogen) koja je pokazala visoko leukocite, crp preko 350, sedimentacija preko 100. Sa tim nalazom je otisao na kontrasnu MRI, koja je pokazala ogroman proces u vidu flegmone u predelu subkutano, i po paraspinalnim ekstenzorima sa leve strane i rasirila se levo do vrha gluteusa. Hitno je dobio uput za infektivnu kliniku kao hitan slucaj, ali zbog cele ove drame sa Covid19 nije mogao da bude hospitalizovan. Primili su ga u UC, visoke doze antibiotika 2 nedelje uz pracanje stanja kuci. 2 nedelje oralno antibiotici. i tek na poslednjem nalazu faktori zapaljenja su bili u referentnim vrednostima.

 

Moj neki zakljucak. Posle 2 vidjenja mi je nešto bilo čudno i nespecifično, ali sam nastavio jos 2 dana sa fizikalnom i ostalim procedurama. Jako teško je za pomisliti da lekar koji ima jako puno iskustva nije dobro pripremio mesto uboda i tako uneo infekciju, a da on nije 2 nedelje nakon imao nikakve klinicke znake tako ozbiljne infekcije. 

Svaki ovakav slucaj koji se dobro zavrsi je jedno novo iskustvo, makar za mene, i apsolutno za nauk da opreza nikad, ali nikad nije dosta cak i kada smo sigurni u nesto 100%. 


MarkoVFT and Mirjana liked
ReplyQuote
Mirjana
(@mirjana)
Trusted Member
Joined: 8 months ago
Posts: 58
21/04/2020 7:45 pm  

Ovo jeste baš poučna priča. 
Često gubimo iz vida da spazam mišići moze da bude protektivni u mnogo širem smislu od mehaničkog, zato i jeste vazno nekako sve mehaničke faktore izuzeti pa ako tu nema značajnih promena na pokret, polzaj, a ostaje toliko intenzivan bol na dodirr, onda pomišljati na nešto van mehanike. Heh, što nije usko naša struka ali moramo biti oprezni, što kaze, Deki, stalno. 


MarkoVFT liked
ReplyQuote
Mirjana
(@mirjana)
Trusted Member
Joined: 8 months ago
Posts: 58
21/04/2020 7:46 pm  

Hvala Deki što si podelio ovako korisno iskustvo sa nama. 🙂 I tok razmišljanja 🙂


MarkoVFT liked
ReplyQuote
MarkoVFT
(@markovft)
Eminent Member
Joined: 8 months ago
Posts: 21
02/05/2020 10:24 pm  
Posted by: @physiosystem

Još jednom se izvinjavam na kasnom odgovoru. 

 

Bravo za Milana. Ja sam tek na kraju kad sam video da ništa ne daje rezultat pomislio na potencijalnu infekciju, jer znakova za nju apsolutno nije bilo. Dobro se subjektivno osećao, nije imao temperaturu, nije bilo crvenila ili bilo kakve promene na koži u delu gde se aplikovala infiltracija. Zašto još nisam povezivao sa infekcijom. Pa on je došao kod tog lekara sa bolom u donjem delu ledja i zbog tog bola je i dobio infiltraciju leka. I od tad je prosle 2 nedelje, a bol je bio manje više isti. 

Ja sam mu odradio 3 TEcar diatermie, zajedno sa mobilizacijom mekog tkiva i vezbama. Ni to nije dalo nikakav rezultat. Nakon toga je poslat da uradi krvnu sliku (KKS, biohemija, sedimentacija, crp, fibrinogen) koja je pokazala visoko leukocite, crp preko 350, sedimentacija preko 100. Sa tim nalazom je otisao na kontrasnu MRI, koja je pokazala ogroman proces u vidu flegmone u predelu subkutano, i po paraspinalnim ekstenzorima sa leve strane i rasirila se levo do vrha gluteusa. Hitno je dobio uput za infektivnu kliniku kao hitan slucaj, ali zbog cele ove drame sa Covid19 nije mogao da bude hospitalizovan. Primili su ga u UC, visoke doze antibiotika 2 nedelje uz pracanje stanja kuci. 2 nedelje oralno antibiotici. i tek na poslednjem nalazu faktori zapaljenja su bili u referentnim vrednostima.

 

Moj neki zakljucak. Posle 2 vidjenja mi je nešto bilo čudno i nespecifično, ali sam nastavio jos 2 dana sa fizikalnom i ostalim procedurama. Jako teško je za pomisliti da lekar koji ima jako puno iskustva nije dobro pripremio mesto uboda i tako uneo infekciju, a da on nije 2 nedelje nakon imao nikakve klinicke znake tako ozbiljne infekcije. 

Svaki ovakav slucaj koji se dobro zavrsi je jedno novo iskustvo, makar za mene, i apsolutno za nauk da opreza nikad, ali nikad nije dosta cak i kada smo sigurni u nesto 100%. 

Hvala puno @physiosystem na ovoj poucnoj prici. 🤗 🤗 


ReplyQuote
Share: