TENDINOPATIJA- terapija vežbanjem

Vežbe kod tendinopatija moraju biti vrlo pažljivo odabrane, određene i dozirane, niti sa premalim, niti sa prevelikim opterećenjem, bez dugog pauziranja od istih, sa veoma laganim i postepenim progresom, jer tetive su vrlo senzitivne i kako se daju lako isprovocirati prevelikim opterećenjima, tako se daju regresu i vremenom sve većem slabljenju uz premala opterećenja. Hm, ne zvuči ni malo jednostavno, zar ne? Hajde da pokušamo malo da razjasnimo o čemu se ovde radi.

Da li postoji generalni protokol za rešavanje svih tendinopatija? Vežbe neosporno daju najbolje rezultate u tretiranju tendinopatija i sve bi bilo vrlo jednostavno da postoji taj generalni protokol za vežbanje svih tendinopatija. Ali nema ga! Nema protokola koji će sa istom uspešnošću rešiti tendinopatije gornjih i donjih ekstremiteta, simptomatskih i asimptomatskih, insercionih i srednjeg dela tetive, itd. tendinopatija. A to nam je samo još jedan od pokazatelja koliko je još uvek neotkriveno područje tendinopatija.

Ono što mi imamo trenutno na raspolaganju u praksi jesu brojni protokoli vežbanja za tretiranje tendinopatija, jedni bolje utemeljeni istraživanjima i dokazima, drugi manje. Napravićemo prikaz nekih od svetski prepoznatih i najpopularnijih principa i metoda terapije tendinopatije vežbanjem, a to su:

• Ekscentrični- Alfredson protokol

• HSR (heavy slow resistence) – Beyer protokol

• Cook, Malliaras i saradnici protokol

EKSCENTRIČNI PROTOKOL- ALFREDSON PROTOKOL

Može se reći da je ekscentrični trening možda i najpopularniji u tretiranju tendinopatija širom sveta. Prvi je ovakav vid treninga za tendinopatije predložio Alfredson i to po sledećem protokolu:

• 3 serije x 15 ponavljanja sporih ekscentričnih kontrakcija

• 2 minuta pauza između setova, 5 minuta pauza između vežbi

• Frekvencija 2x dnevno, 7 dana nedeljno, 12 nedelja

Preporuka je da se, ukoliko je izvodljivo, izolovano radi ekscentrični trening bez koncentrične kontrakcije mišića patološki izmenjene tetive, vraćanjem u početnu poziciju vežbe pomoću nepovređene noge/ruke. Ukoliko postoji neprijatnost u tetivi prilikom ekscentričnog treninga, savetuje se da se nastavi sa vežbanjem, osim ako je tokom treninga prisutna jaka bol. Ukoliko nema bilo kakvog bola ili nelagodnosti u tetivi, preporučuje se povećanje opterećenja. Pacijenta bi trebalo obavestiti da tokom prvih nedelja ekscentričnog treninga može očekivati osećaj upaljenosti tetive.

Alfredsonov protokol ekscentričnog treninga prema istraživanjima daje pozitivne rezultate u lečenju tendinopatija donjih ekstremiteta. Popularna studija sprovođena u svrhu procene efikasnosti kod Ahilove tendinopatije, pokazala je pozitivne rezultate kod tendinopatija srednjeg dela Ahilove tetive, međutim, kod insercionih tendinopatija ekscentrični trening nije dao sjajne rezultate. Razlog su prevelike kompresivne sile na kraju obima pokreta dorzalne fleksije skočnog zgloba tokom ekscentrične kontrakcije. Kompresivne sile su veoma velike u insercionom osteotetivnom delu u istegnutoj poziciji tetive, pa se istezanje i ne preporučuje kod insercionih tendinopatija. Pokazalo se da ukoliko se modifikuje obim pokreta tokom ekscentričnog treninga kod insercionih tendinopatija i ne ide se u potpuno istegnutu poziciju tetive, rezultati lečenja su bolji.

Studije su pokazale pozitivne rezultate ekscentričnog treninga po Alfredsonovom protokolu i kod lečenja tendinopatija gornjih ekstremiteta (epicondylitis lateralis).

HSR (HEAVY SLOW RESISTENCE) – BEYER I SARADNICI

HSR protokol se primenjuje većinom kod tendinopatija donjih ekstremiteta uz uglavnom neophodno korišćenje opterećenja i sprava za vežbanje u uslovima teretana/fitnes centara. HSR protokol se sprovodi po sledećem principu:

• Nedelja 1.             3 x 15 RM

• Nedelja 2 – 3.      3 x 12 RM

• Nedelja 4 – 5.      4 x 10 RM

• Nedelja 6 – 8.      4 x 8 RM

• Nedelja 9 – 12.     4 x 6 RM

• 2-3 min pauza između setova, 5 min pauza između vežbi

• Frekvencija: 3 x nedeljno HSR trening

Pokreti se izvode kroz koncentrične i ekscentrične spore kontrakcije mišića patološki izmenjene tetive, kroz pun obim pokreta sa zadržajem od po tri sekunde na kraju obima pokreta obe vrste kontrakcija.

Veoma je sličan nivo pojave nelagodnosti u tetivi tokom vežbanja, funkcionalnom napretku i ishodu lečenja HSR i ekscentričnog treninga kod tendinopatija. Kao i kod ekscentričnog treninga, HSR zbog punog obima pokreta, dolaska i zadržaja u poziciji istegnute tetive ne daje pozitivne rezultate kod insercionih tendinopatija, ali to se može popraviti modifikacijom (ne ići u pun obim pokreta koji isteže tetivu).

Vođena je studija koja je radila poređenje efikasnosti HSR i ekscentričnog treninga kod Ahilove tendinopatije srednjeg dela tetive i oba tipa lečenja su dala pozitivne rezultate. HSR je dao ubedljivo bolje rezultate nakon 12 nedelja treninga u poređenju sa ekscentričnim, ali ne i nakon 52 nedelje. 12 nedelja nakon HSR treninga 100% pacijenata su bili zadovoljni, kod ekscentričnog 80%. 52 nedelje nakon HSR treninga 96% pacijenata, kod ekscentričnog 76%.

JILL COOK I SARADNICI PROTOKOL

Jill Cook protokol osmišljen je pre svega za tendinopatiju kod sportista i čine ga 4 faze:

• I faza: izometrička za smanjenje bola

• II faza: izotonična (koncentrično/ekscentrično) za povećanje snage

• III faza: razvoj funkcionalne sposobnosti- energetskih kapaciteta

• IV faza: povratak na sport

Iako je protokol osmišljen za sportiste, može se primeniti veoma uspešno i za pacijente sa tendinopatijom koji se ne bave sportom.

Prva faza: izometrička za smanjenje bola

Izometrički tip vežbanja se preporučuje kod bolnih tetiva, pogotovo u reaktivnoj ili reaktivno-degenerativnoj fazi tendinopatije. Pokazalo se da izometrička kontrakcija dobro primenjena i dozirana daje pozitivne rezultate u smanjenju bola kod tendinopatije.

U prvoj fazi treba izbegavati provokativne faktore, pre svega kompresivne sile. Kompresivne sile, kao što smo gore napomenuli, su najveće na osteotetivnom(OT) prelazu, kao i malo iznad, pa ako imamo patološke promene u OT delu tetive posebno tada treba izbegavati ovaj vid opterećenja. Kompresivne sile su veoma prisutne kod istezanja tetive, pa samim tim istezanje u ovoj fazi može biti zapravo kontraproduktivno.

Izometrička kontrakcija će se primeniti u skraćenoj poziciji tetive ili u srednjem delu obima pokreta, bez bola ili sa vrlo malim bolom (ispod 3 na skali 1-10), po sledećem principu:

• 5 serija po 45sek izometričke kontrakcije

• Intenzitet opterećenja oko 70% maksimalne mišićne kontrakcije

• 2 minuta odmor između serija

• Frekvencija 2-3 puta dnevno

Ukoliko se javlja bol veća od 3 na skali 1-10 tokom izometričke kontrakcije,  preporučuje se modifikacija sa brojem serija, dužinom izometričke kontrakcije ili nivoom opterećenja.

Šta je najveći izazov u izometričkoj fazi? Izdozirati opterećenje! Studije su pokazale da kod tendinopatija nisu dobra prevelika i iritabilna opterećenja, ali isto tako ni premala i nestimulativna. Ne plašite se opterećenja!

Kako da znamo da li je opterećenje preveliko? Tokom izometričke kontrakcije ukoliko nema uopšte bola ili je ta bol vrlo mala(manja od 3, skala 1-10) opterećenje nije preveliko. Preporučuje se praćenje  reakcije i nakon vežbanja, pa ako nema većeg bola nego inače i iritabilnosti 24h nakon vežbanja, opterećenje nije bilo preveliko. Može se dogoditi da se pojavi nelagodnost u tetivi tokom 24h nakon vežbanja, ali ukoliko ta nelagodnost i prođe za 24h, opterećenje, takođe, nije bilo preveliko.

Mora da postoji progres kod izometričkog vežbanja. Taj progres kod tetiva treba biti spor, kontrolisan i konstantan. Upamtite, tetive su vrlo senzitivne! Progres bilo u dodavanju većih težina, dužine kontrakcije, broja serija ili uvođenja novih vežbi, treba biti postepen. Ne preporučuje se brzo povećavanje opterećenja, niti menjanje dva ili više elemenata tokom terapije u istom danu. Savetuje se jedna promena po terapiji.

Ova faza izometričkog tretiranja bolne tetive može trajati i 3+ nedelje kod tendinopatija sa visokim stepenom iritabilnosti. Na sledeću fazu prelazimo kada bol tetive se smanji ispod 3 (na skali od 1 do 10).

Druga faza: izotonična (koncentrično/ekscentrično) za povećanje snage

Kada smo bol tetive smanjili ispod 3 na skali 1-10, nemamo iritabilnost tetive 24h nakon izometričkog vežbanja, spremni smo za drugu fazu-izotoničnu! U ovoj fazi uvodimo:

– vežbe za povećanje snage mišića patološki izmenjene tetive kroz koncentrične i ekscentrične kontrakcije bez bola ili sa minimalnim bolom

– vežbe za ceo kinetički lanac; bilateralne, unilateralne vežbe, postepeno uvođenje u funkcionalni  trening bez prevelikog opterećenja na patološki izmenjenu tetivu

– počinjemo uvođenje kompresivne sile u malom stepenu, vrlo pažljivo i neiritabilno

Preporučeni parametri za doziranje:

• 3-4 serije po 15 ponavljanja u početku; pravimo postepeno progres u jačanju ka 3-4 serije po 6 ponavljanja- velika opterećenja (bez bola ili minimalan bol!) su važna i neophodna za povećanje adaptilnosti tetive

• Frekvencija – izotonični trening svaki drugi dan

• Izometričko vežbanje uvek pred izotonično, kao i u danima pauze između izotoničnog vežbanja, zbog kontrole bola

Kao što je u prvoj fazi za smanjenje bola, tako je i u drugoj fazi za povećanje adaptilnosti i biomehaničkog odgovora patološki izmenjene tetive ključno optimalno opterećenje. Opterećenja i u ovoj fazi moraju biti pažljivo dozirana, ni prevelika i iritabilna, niti premala i nestimulišuća (pravilo testiranja opterećenja kroz 24h). Kostantno i vrlo postepeno se povećavaju. Bez dodavanja ili menjanja dva ili više elemenata u istom danu.

Još jedna ključna stavka se navodi u drugoj fazi, a to je uvođenje u funkcionalni trening i vežbe za ceo kinetički lanac. Studije su pokazale da izometrički i izotonični trening mišića patološki izmenjene tetive za smanjenje bola, povećanje adaptilnosti i poboljšanje biomehaničkog odgovora tetive nisu dovoljni za prevenciju ponovne bolne serije ili dalje napredovanje tendinopatije. Zašto?

Pored bola i strukturalno-funkcionalnih promena na nivou same tetive, postoji još jedan faktor podjednako bitan u sagledavanju i tretiranju tendinopatije, a to  je motorna kontrola i usklađeno funkcionisanje na nivou celog kinetičkog lanca.  Loša motorna kontrola koja se ne iskoriguje kod pacijenta koji će nastaviti sa ponavljanjem lošeg motornog obrazca će vrlo verovatno uvek biti pacijent sa tendinopatijom bez obzira šta mi sa tetivom radili.

Treća faza: razvoj funkcionalne sposobnosti- energetskih kapaciteta

U treću fazu oporavka kod tendinopatije prelazimo kada je:

• dostignuta željena snaga- u poređenju sa suprotnom stranom minimalno 70-90%

• dobra tolerancija izotoničnog opterećenja- bol tokom ili nakon izotoničnog vežbanja minimalan (ocena 3 ili manje na skali od 1 do 10).

• korigovani nepravilni motorni obrasci u vežbama za ceo kinetički lanac

U ovoj fazi se uvode individualno i precizno planirani i programirani funkcionalni treninzi za razvoj energetskih kapaciteta u odnosu na specifične potrebe sportiste. Zavisno od sporta kojim se bavi, pozicije na kojoj igra u konkretnom sportu, stimulisaćemo razvoj određenih funkcionalnih sposobnosti i energetskih kapaciteta. Da se podsetimo kratko, razlikujemo sledeće osnovne energetske kapacitete:

• aerobni energetski kapacitet (oksidativni)

• anaerobni energetski kapacitet (anaerobni – alaktatni kapacitet i anaerobni – laktatni kapacitet)

Preporuka je da se u trećoj fazi tendinopatija tretman izvodi po sledećem principu:

• funkcionalni treninzi 2-3 puta nedeljno

• izotonični trening 2-3 puta nedeljno (nastavlja se dalje sa povećanjem snage mišića patološki izmenjene tetive i vežbama celog kinetičkog lanca)

• minimum jednom nedeljno izometrički tip vežbanja(kontrola bola)

• uvodimo kompresivne sile (bez bola!)

Ova faza tretiranja tendinopatije je obično najprovokativnija! Dozirati vrlo pažljivo aktivnosti sportiste kroz sve vidove opterećenja! Posebno obratiti pažnju na pravilnost izvođenja motornih obrazaca tokom funkcionalnog treninga.

Kao i u prethodnim fazama i ovde su ista pravila kod doziranja opterećenja:

• ni prevelika, ni premala

• bez bola ili sa minimalnim bolom tokom vežbanja

• praćenje reakcije tetive 24h nakon vežbanja

• ne dodavati/menjati dva ili više elemenata u isto vreme

Četvrta faza: povratak na sport

U poslednju fazu  oporavka sportiste sa tendinopatijom dolazimo nakon postizanja željenog nivoa funkcionalne sposobnosti i energetskog kapaciteta bez bola. Sada umesto treninga razvoja funkcionalnih sposobnosti imamo sportske treninge (savetuje se- ne više od 3 treninga nedeljno u početku). Preporuka je da paralelno sa treninzima, sportista i dalje izvodi 2-3 puta nedeljno izotonične vežbe/vežbe motorne kontrole  i 1 nedeljno izometričke. Povratak na teren se savetuje tek kada sportista istrenira pun trening bez bola.

Đurić Miloš                                             Miletić Nevena

strukovni fizioterapeut                                           strukovni fizioterapeut