Tendinopatija ili tendinitis/tendonitis/tendinosis?
Tendinopatija je termin koji obuhvata čitav spektar kliničkih znakova, kako bol, tako patološke promene u strukturi i funkciji tetive, koji nastaju uglavnom kao posledica preopterećenja. Poslednjih decenija je sve primenjiviji u odnosu na termine koji su se ranije više koristili za bol i patološke promene tetiva- „tendinitis“ i „tendinosis“.
Zašto? Tendinitis/tendonitis nužno podrazumeva po sredi inflamatorni proces, koji se može jedino histopatološkim nalazom potvrditi. Međutim, dolazi se do saznanja da histopatološki nalazi bolnih tetiva NISU baš uvek praćeni inflamatornim procesom. Tu nastupa termin „tendinosis“ koji se pripisuje tetivama sa degenerativnim promenama i minimalnim inflamatornim procesima u samom početku patoloških promena tetive, ali uglavnom inflamacije kasnije nema.
Danas najčešće nastupa u dijagnostikovanju patoloških promena tetive termin tendinopatija. Pod terminom tendinopatija se podrazumeva niz loših odgovora tetive na opretećenje, pad stukturalnih i funkcionalnih svojstava tetive, što vodi ka biomehanički manje stabilnoj tetivi i podložnijoj povredi. Histološki kod ovih tetiva imamo odsustvo ili minimalno prisustvo inflamacije.
Model tetivne patologije
Tendinopatija obuhvata sve promene tetive od normalne do tetive sa degenerativnim promenama koji nastaju kao posledica preopterećenja. Postoje brojne podele patoloških promena tetive po fazama. Tetive su same po sebi strukturalno i funkcionalno vrlo kompleksne, imaju vrlo širok dijapazon odgovora na opterećenje, pa je i jedinstvena standardizacija patoloških promena po fazama ni malo laka.
Odlučili smo se ovde dati prikaz, aktuelnog i svetski prepoznatog poslednjih godina, Modela tetivne patologije po čuvenim kliničarima Cook i Purdum (2015). Oni su predložili sagledavanje i bolje razumevanje tetivne patologije kroz 3 glavne faze:
-
Reaktivna tendinopatija
-
Tetivna oronulost
-
Degenerativna tendinopatija.
Veoma je važno za nas kao fizioterapeute i pacijente koje tretiramo da znamo da možemo delovati na tetivu i tendinopatske promene u oba smera- i u smeru pogoršanja, i u smeru poboljšanja stukturalnih i funkcionalnih promena, dodavanjem ili otklanjanjem opterećenja. Po Modelu tetivne patologije tetiva može prelaziti iz jedne faze u drugu, a u ranim fazama tendinopatije sa velikom uspešnošću se može vratiti na nivo normalne tetive.
Normalna tetiva
Zdravu/normalnu tetivu karakteriše svetlo bela boja, fibroelastično svojstvo koje omogućava prenos velikih mehaničkih sila, predstavljajući tako stukturalni i funkcionalni most između mišića i kosti.
Tetivu predominantno čine:
-
Kolagena vlakna (60-90%) gusto, longitudinalno i paralelno raspoređena. Najveći deo kolagenih vlakana su tip I kolagena, odgovorna za čvrstinu tetive. Orijentacija i organizacija vlakana se razlikuje od tetive do tetive i zavisi od njene pozicije, kao i od potrebe/vrste sile koju će tetiva dominantno prenositi.
-
Ne-kolageni ekstracelularni matriks (35-15%) koga čine proteoglikani, glikoproteini i glikokonjugati. Tetivi daje jedinstveno viskoelastično svojstvo.
-
Ćelije – najveći broj ćelija tetive čine tenociti i tenoblasti (90-95%). Tenociti igraju veliku ulogu u obnavljanju i održavanju ekstracelularnog matriksa. Međusobno odlično komuniciraju i igraju važnu ulogu u adaptaciji i regeneraciji tetive. Ostalih 5-10% ćelija tetive čine hondrociti, sinovijalne ćelije i vaskularne.
-
Nervi i krvni sudovi – smatra se da se nervna vlakna ne nalaze u tetivama, već nervni završeci i receptori. Vaskularizacija je bitna za proces obnavljanja tetive. Pokazalo se da nisu svi delovi tetive isto vaskularizovani. Muskulotetivni delovi su više vaskularizovani u odnosu na osteotetivne delove.
Sastavni delovi tetive koje smo naveli ćemo koristiti u daljem opisu i boljem razumevanju dešavanja u patološki izmenjenim tetivama.
Reaktivna tendinopatija
Prvi je stadijum tendinopatije i karakteriše ga neinflamatorni odgovor ćelija i matriksa na naglo povećan stres tetive, akutno preopterećenje ili prekomernu kompresivnu silu. Dolazi do kratkoročne adapatacije i relativno homogenog povećanja gustine na poprečnom preseku tetive, što smanjuje stres ili poboljšava adaptaciju na kompresiju. Biomehanički odgovor ovakve tetive na sile je drugačiji, jer je tetiva kruća sa manjim promenama u debljini.
Odgovor ćelija u ovoj fazi je neinfalamatorni u vidu promene oblika ćelije, postaju više hondroidnog oblika, imaju više organela što dovodi po povećane proizvodnje proteina (najviše proteoglikana). Povećan nivo proteoglikana menja stukturu matriksa, povećan je nivo „vezane vode“(vezane za proteine), ali integritet kolagena je očuvan. Moguća je vrlo malo prisutna longitudinalna separacija kolagena. Nema promena neovaskularnih struktura.
Pomoću UZ dijagnostike i MR može se uočiti natečenost i malo zadebljanje tetive sa intaktnom kolagenom strukturom.
Do reaktivne tendinopatije dolazi uglavnom zbog naglog povećanog stresa na tetivu, direktnog udarca, akutnog preopterećenja (kod sportista nakon pauze, kad se naglo vrate na jak trening) ili prekomerne kompresivne sile. Brzo se manifestuju simptomi u ovoj fazi tendinopatije, jer su uglavnom direktno povezani sa naglim preopterećenjem.
Iz faze reaktivne tendinopatije tetiva lako može da se vrati na nivo normalne tetive dobro doziranom terapijom (bez prekomernih sila, primenom optimalnog stimulišućeg opterećenja). Ali isto tako tetiva oslabljena i lišena optimalnog opterećenja ili ne uklanjanjem postojećeg prekomernog, može preći iz reaktivne u sledeću fazu tendinopatije.
Tetivna oronulost
Ukoliko tetiva nije lišena prekomernog opterećenja tokom reaktivne tendinopatije, vremenom dolazi do progresa u patološkim promenama tetive i ona prelazi u drugu fazu tendinopatije- tetivnu oronulost. Ova faza se može opisati kao neuspeli pokušaj tetive da se odbrani od prekomernog i najčešće hroničnog opterećenja.
Dolazi do povećanog broja ćelija, uglavnom hondrocita, kao i miofibroblasta, što dalje vodi ka povećanoj produkciji proteina(proteoglikana i kolagena). Proteini se sve više akumuliraju u matriksu, što dalje vodi ka separaciji kolagena i dezorganizaciji matriksa. Moguća je u manjem stepenu povećana vaskularizacija i broj nervnih završetaka. Promene tetive su sada više fokalne (kao ostrvca, postoje žarišta sa patološkim promenama, nije cela tetiva izmenjena, imamo delove normalne tetive) i promene su raznovrsnije nego u reaktivnoj fazi.
UZ dijagnostikom i MR se mogu uočiti patološke promene tetive, dezorganizovan matriks, kolagena vlakna separisana, tetiva natečena.
Tetivna oronulost se uglavnom uočava nakon hroničnog preopterećenja tetive kod mlađih ljudi, kada u periodu reaktivne tendinopatije uzrok nije uklonjen i tetiva je nastavila da se bori protiv prekomernih ili kompresivnih sila. Generalno može se javiti u različitim uzrastima i sa različitim vrstama opterećenja. Simptomi na veća opterećenja ili kompresivne sile traju mesecima, pa i godina, pre nego što nastupi faza tetivne oronulosti. Oporavak tetive je u ovoj fazi moguć, mada neke od fokalnih promena su često ireverzibilne.
Degenerativna tendinopatija
Krajnja faza tendinopatije, gde su patološke promene tetive definitivno ireverzibilne je degenerativna tendinopatija. Uočavaju se apoptozne regije (regije sa mrtvim ćelijama), iznemoglost ili oštećenje tenocita, velike regije acelularnog i veoma neurednog matriksa, sa velikom neovaskularizacijom, raspadnim produktima matriksa i malo kolagena.
Degenerativne promene ne zahvataju celu tetivu, već postoje ostrvca sa degenerativnim promenama, oko kojih je normalna ili oronula tetiva. Pogledaj nešto više o tome u našem tekstu „Tretiraj krofnu, a ne rupu!“ koncept Jill Cook (2016)
Regije degenerativno izmenjene imaju veoma male šanse za oporavak, ali ono što treba upamtiti i što je značajno za našu praksu, jeste da su to samo regije! Uvek nam je tu normalni deo tetive na koji možemo uticati u smislu jačanja i povećanja otpornosti tetive na opterećenja.
UZ dijagnostikom i MR mogu se uočiti velike promene matriksa, dezorganizovane regije sa malo kolagena, neovaskularne promene, više fokalno orjentisane nego difuzne.
Najčešće se ova faza tendinopatije viđa kod starije populacije, sa istorijom dugogodišnjih tetivnih problema bez velike simptomatologije ili kod mlađih sa kontinuiranim višegodišnjim preopterećenjem. Često nema bola kod tetive u degenerativnoj fazi, tu su uglavnom otok, zadebljana tetiva, pa i kvržice. Bol se javlja u serijama, kada se već degenerativna tetiva izloži preoptererećenju ili većim kompresivnim silama.
Degenerativnu tetivu koja je u bolnoj fazi nakon prepterećenja nazivamo tetivom sa reaktivno-degenerativnom tendinopatijom.
Tetiva sa degenerativnom tendinopatijom ukoliko se izloži prevelikom opterećenju ili se sa druge strane liši bilo kakvog opterećenja (stimulišućeg, dobrog za povećanje otpornosti cele tetive) ima veliki rizik da dođe do rupture. 97% ruptuiranih tetiva su bile u fazi degenerativne tendinopatije.
Koje se terapije preporučuju u lečenju tendinopatija i kolika je njihova efikasnost pogledajte u testu TENDINOPATIJA- terapija i TENDINOPATIJA- terapija vežbanjem!
Đurić Miloš Miletić Nevena
strukovni fizioterapeut strukovni fizioterapeut
